Student No. __________________                                                                                    Gr. ______________

مدرسة درة الشرق العالمية
تحت إشراف وزارة التعليم
تأسست في 2005
رقم الترخيص للبنات 3256-520
رقم الترخيص للبنين 3815-520
المنهج الأمريكي

DURAT AL-SHARQ  INERNATIONAL SCHOOL
UNDER THE SUPERVISION OF MINISTRY OF EDUCATION
ESTABLISHED IN . 2005
GIRLS LICENSE NO. 520-3256
BOYS LICENSE NO. 520-3815
AMERICAN CURRICULUM

استمارة تسجيل بيانات طالب لعام 2022- 2023

Student Information Sign Up 2022 – 2023

الرقم المرجعي – Reference Number 3649

معلومات الطالب - STUDENT INFORMATION

Name of Student (As in Passport)

Omar Ziad Subhi AlKadi

اسم الطالب حسب جواز السفر

Date of Admission
23/07/2022
تاريخ التسجيل
Grade
Grade 6
الصف
Gender
M
الجنس
Nationality
Religion
سعودي – Saudi
الإسلام – Islam
الجنسية
الديانة
Passport Number
Issue place
Passport Expiry
t110989
jeddah
23/04/2021
رقم الجواز
مكان الاصدار
تاريخ الانتهاء
National ID Number
ID Expiry Date
1154832982
1 / 1 / 1488
رقم الهوية
تاريخ الانتهاء
Place of Birth
Saudi Arabia
مكان الميلاد
Birthdate
17/04/2012
تاريخ الميلاد
Last Curriculum
Last School Country
Philippines
Saudi Arabia
المنهج السابق
بلد المدرسة السابقة
previous school
Gems
المدرسة السابقة
Last Grade/Level
Grade 5
آخر صف/مرحلة
Academic year
2022
العام الدراسي

FATHER INFORMATION - معلومات الأب

Nationality
Saudi Arabian – سعودي
الجنسية
Father Name
Ziad Subhi Abdulhafeez Alkadi
اسم الأب
Passport Number
Issue place
Passport Expiry
w846024
15/11/2028
jeddah
رقم الجواز
تاريخ الانتهاء
مكان الاصدار
National ID Number
ID Expiry Date
1003944384
03 / 05 / 1461
رقم الهوية
تاريخ الانتهاء
Work place
Work Mobile
retired
مكان العمل
رقم العمل
Mobile Number
E-mail
0555622245
رقم الجوال
الإيميل

MOTHER INFORMATION - معلومات الأم

Nationality
Indonesian – إندونيسي
الجنسية
Mother Name
Sri Mafira Mahfud Guarso
اسم الأم
Passport Number
Issue place
Passport Expiry
c8059504
02/11/2026
jeddah
رقم الجواز
تاريخ الانتهاء
مكان الاصدار
National ID Number
ID Expiry Date
2225196241
02 / 11 / 2026
رقم الهوية
تاريخ الانتهاء
Work place
Work Mobile
home
مكان العمل
رقم العمل
Mobile Number
E-mail
0504339540
رقم الجوال
الإيميل

Person to contact in case of emergency - في حالة تعذر الاتصال بولي الأمر عند الضرورة

صديق
Relation – القرابة
0555655575
Mobile – الجوال
خالد عبدالله عارفين
Name – الإسم
Relation – القرابة
Mobile – الجوال
Name – الإسم

بيانات التواصل - Contact Information

SMS Mobile
0504339540
رقم استلام الرسائل القصيرة
Home Address
JDSA3659, 3659 Muhammad Sourour Al Sabban, 6711, As Safa District, Jeddah 23453, Saudi Arabia, 21.56860535942, 39.214495911299, 16, ChIJ9yXpXqDRwxURrvpogHJthUk, 3659, Muhammad Sourour Al Sabban, Jeddah, Makkah Province, 23453, Saudi Arabia, SA
عنوان المنزل

Medical Information - المعلومات الصحية

ضعف النظر – Eyesight

المعلومات النفسية - Psychological Information

لا يوجد – Nothing

المعلومات الاجتماعية - Social Information

لا يوجد – Nothing
الطالب يعيش مع – Student lives with الوالدين

الأخوة الحاليين في المدرسة - Current siblings in school

No – لأ



Assessed By: ______

Date: _______

Sign.: _______

Accountant Name: ______

Receipt #: _______

Date of Payment : _______

Sign. : ________

حالة الطلب الحالية
Current Status

مكتمل - completed

الملاحظات
Notes

تاريخ اختبار القبول الأول
1st Admission Test Date

تاريخ اختبار القبول الثاني
2nd Admission Test Date

غير مطلوب

نتيجة اختبار القبول الأول
1st Test Result

Math: 68
English: 68
Science: 68

نتيجة اختبار القبول الثاني
2ndTest Result

(if required - في حال طلبه فقط)

Math: not released yet
English: not released yet
Science: not released yet

النتيجة النهائية (النجاح)
Final Grade

Yes - نعم

موعد المقابلة مع المشرف
Supervisor Interview Date

غير مطلوب

Please fill one separate form for each receipt | يرجى تعبئة نموذج منفصل لكل إيصال
Please separate names with commas (,) | يرجى فصل الأسماء بفاصلة 

You can select multiple by pressing CTRL button in computer  | يمكن اختيار أكثر من صف بالضغط على زر CTRL في الكمبيوتر