Student No. __________________                                                                                    Gr. ______________

مدرسة درة الشرق العالمية
تحت إشراف وزارة التعليم
تأسست في 2005
رقم الترخيص للبنات 3256-520
رقم الترخيص للبنين 3815-520
المنهج الأمريكي

DURAT AL-SHARQ  INERNATIONAL SCHOOL
UNDER THE SUPERVISION OF MINISTRY OF EDUCATION
ESTABLISHED IN . 2005
GIRLS LICENSE NO. 520-3256
BOYS LICENSE NO. 520-3815
AMERICAN CURRICULUM

استمارة تسجيل بيانات طالب لعام 2022- 2023

Student Information Sign Up 2022 – 2023

الرقم المرجعي – Reference Number 4551

معلومات الطالب - STUDENT INFORMATION

Name of Student (As in Passport)

ELAF DEYAB M ALJABRTI

اسم الطالب حسب جواز السفر

Date of Admission
03/08/2022
تاريخ التسجيل
Grade
Grade 5
الصف
Gender
F
الجنس
Nationality
Religion
سعودي – Saudi
الإسلام – Islam
الجنسية
الديانة
Passport Number
Issue place
Passport Expiry
رقم الجواز
مكان الاصدار
تاريخ الانتهاء
National ID Number
ID Expiry Date
1179316953
4 / 12 / 1460
رقم الهوية
تاريخ الانتهاء
Place of Birth
Egypt
مكان الميلاد
Birthdate
19/05/2012
تاريخ الميلاد
Last Curriculum
Last School Country
American
السعودية
المنهج السابق
بلد المدرسة السابقة
previous school
ALBARAAEM PRIVATE SCHOOL
المدرسة السابقة
Last Grade/Level
Grade 4
آخر صف/مرحلة
Academic year
2022
العام الدراسي

FATHER INFORMATION - معلومات الأب

Nationality
Saudi Arabian – سعودي
الجنسية
Father Name
Aljabrty Deyab M
اسم الأب
Passport Number
Issue place
Passport Expiry
T863745
18/09/2026
Jeddah
رقم الجواز
تاريخ الانتهاء
مكان الاصدار
National ID Number
ID Expiry Date
1062965718
4 / 12 / 1460
رقم الهوية
تاريخ الانتهاء
Work place
Work Mobile
Retired Teacher
مكان العمل
رقم العمل
Mobile Number
E-mail
0540464101
رقم الجوال
الإيميل

MOTHER INFORMATION - معلومات الأم

Nationality
Iraqi – عراقي
الجنسية
Mother Name
Doaa Sami Tuama Al Saadi
اسم الأم
Passport Number
Issue place
Passport Expiry
A14952000
17/01/2027
Baghdad
رقم الجواز
تاريخ الانتهاء
مكان الاصدار
National ID Number
ID Expiry Date
2471833075
17 / 2 / 1446
رقم الهوية
تاريخ الانتهاء
Work place
Work Mobile
مكان العمل
رقم العمل
Mobile Number
E-mail
0541492711
رقم الجوال
الإيميل

Person to contact in case of emergency - في حالة تعذر الاتصال بولي الأمر عند الضرورة

mother
Relation – القرابة
0541492711
Mobile – الجوال
Doaa Sami Tuama Al-Saadi
Name – الإسم
Relation – القرابة
Mobile – الجوال
Name – الإسم

بيانات التواصل - Contact Information

SMS Mobile
0540464101
رقم استلام الرسائل القصيرة
Home Address
JIUA5092، 5092 علي بن الدقاق، 8222، حي الروابي، Jeddah 22345, Saudi Arabia, 21.4792619791, 39.267098823945, 19, ChIJP_dUQbLNwxUR1id_YlwDLdc, 5092, علي بن الدقاق, Jeddah, Makkah Province, 22345, Saudi Arabia, SA
عنوان المنزل

Medical Information - المعلومات الصحية

لا يوجد – Nothing

المعلومات النفسية - Psychological Information

لا يوجد – Nothing

المعلومات الاجتماعية - Social Information

لا يوجد – Nothing
الطالب يعيش مع – Student lives with parents

الأخوة الحاليين في المدرسة - Current siblings in school

No – لأ



Assessed By: ______

Date: _______

Sign.: _______

Accountant Name: ______

Receipt #: _______

Date of Payment : _______

Sign. : ________

حالة الطلب الحالية
Current Status

مكتمل - completed

الملاحظات
Notes

تاريخ اختبار القبول الأول
1st Admission Test Date

تاريخ اختبار القبول الثاني
2nd Admission Test Date

غير مطلوب

نتيجة اختبار القبول الأول
1st Test Result

Math: not released yet
English: not released yet
Science: not released yet

نتيجة اختبار القبول الثاني
2ndTest Result

(if required - في حال طلبه فقط)

Math: not released yet
English: not released yet
Science: not released yet

النتيجة النهائية (النجاح)
Final Grade

Yes - نعم

موعد المقابلة مع المشرف
Supervisor Interview Date

غير مطلوب

Please fill one separate form for each receipt | يرجى تعبئة نموذج منفصل لكل إيصال
Please separate names with commas (,) | يرجى فصل الأسماء بفاصلة 

You can select multiple by pressing CTRL button in computer  | يمكن اختيار أكثر من صف بالضغط على زر CTRL في الكمبيوتر